溫馨提示：醫(yī)保政策會有變動，最終解釋權(quán)歸醫(yī)保局所有

醫(yī)保政策類

1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記每年的集中繳費期是什么時間？

答：根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局 山東省財政廳國家稅務總局山東省稅務局關(guān)于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保繳費與待遇支付有關(guān)問題的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕54 號）要求，自 2022 年起居民基本醫(yī)療保險集中繳費期統(tǒng)一為每年的 9－12 月份。居民在集中繳費期按時繳納保險費的，自次年1月1日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

2、新生兒參保待遇政策有哪些？

答：根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局 山東省財政廳國家稅務總局山東省稅務局關(guān)于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保繳費與待遇支付有關(guān)問題的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕54 號）要求，新生兒自出生之日起 6 個月內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)并繳費的，自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇；超過 6 個月的，自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇；超過12 個月的，按普通居民繳費及享受待遇相應政策規(guī)定執(zhí)行。

3、居民醫(yī)保沒有按時繳費，對住院報銷有什么影響？

答：根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局 山東省財政廳國家稅務總局山東省稅務局關(guān)于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保繳費與待遇支付有關(guān)問題的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕54 號）要求，次年1月1日后繳費的，居民繳納個人繳費部分后，設(shè)置3個月的待遇享受等待期，即需繳費滿3個月后方可享受基本醫(yī)保待遇。低保對象、特困人員等低收入人口和返貧致貧人口參加居民基本醫(yī)療保險，不設(shè)置待遇享受等待期。

異地就醫(yī)類

1、異地患者住院可以直接聯(lián)網(wǎng)報銷嗎？

答：目前，我省已簡化了異地就醫(yī)手續(xù)，全面取消了省內(nèi)異地臨時外出就醫(yī)人員的備案手續(xù)，取消了異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)等級和家數(shù)的限制，臨時外出就醫(yī)參保人員就醫(yī)時持醫(yī)?？ǎㄡt(yī)保電子憑證）直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；跨省異地就醫(yī)不管是長期異地居住人員還是臨時外出就醫(yī)人員都需要先備案。

2、如何辦理異地就醫(yī)備案？

答：（1）掌上辦理：參保人可通過“國家醫(yī)保服務平臺 APP-異地備案-異地就醫(yī)備案申請”自助辦理備案（僅限跨省異地就醫(yī)）

（2）現(xiàn)場辦理：通過各級醫(yī)保政務服務大廳窗口或醫(yī)保服務站辦理。

（3）電話辦理：參保人可撥打當?shù)蒯t(yī)保政務服務大廳窗口電話咨詢辦理。

3、異地就醫(yī)按什么比例報銷？

答：目前跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算報銷可以概括為“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。就醫(yī)地目錄指參保人跨省就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍，主要包括基本醫(yī)療藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務設(shè)施標準。參保地政策是指參保人跨省就醫(yī)原則上執(zhí)行參保地支付政策，包括參保地醫(yī)保基金的起付線、支付比例和最高支付限額。

住院報銷常見問題

1、居民醫(yī)保和職工醫(yī)保住院報銷待遇有什么區(qū)別？

答：職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險在參保和籌資上有差別，職工醫(yī)療保險年人均繳費幾千元，居民醫(yī)療保險年人均繳費只有幾百元，報銷待遇也相應不同。濱州市職工醫(yī)保第一次住院起付線 700元，第二次住院 350元，第三次取消起付線，納入統(tǒng)籌1萬元以下部分在職85%，退休92.5%；納入統(tǒng)籌1萬元及以上部分在職90%，退休95%；居民醫(yī)保第一次住院起付線1000元，第二次住院 1000元，第三次取消起付線，納入統(tǒng)籌報銷比例 60%。

2、什么是“起付線”“封頂線”？

答：起付線指的是醫(yī)保基金的起付標準。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報銷。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、門診或住院等情況的不同，起付標準也各不相同，從幾百元到一千多元不等。一般按自然年度計算。封頂線指的是醫(yī)保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個年度內(nèi)累計能從醫(yī)保基金獲得的最高報銷金額。封頂線以外的醫(yī)療費用，參保人可以通過參加補充醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。

3、醫(yī)保藥品目錄中的“甲”“乙”類藥品，有什么區(qū)別？

答：根據(jù)國家醫(yī)保局有關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)保藥品目錄分為甲類藥品和乙類藥品。甲類藥品是臨床治療必須、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時，藥品費用可以全額納入醫(yī)保報銷范圍，按照醫(yī)保規(guī)定比例報銷。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品

價格高的藥品。參保人使用這類藥品時，藥品費用要按比例個人先承擔一部分，余下的藥品費用再納入醫(yī)保報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。簡單來說，甲類藥品醫(yī)?？梢詧箐N的錢=藥品費用乘以醫(yī)保報銷比例，乙類藥品可以報銷的錢=（藥品費用—個人首先自負部分費用）后乘以報銷比例。

4、醫(yī)保報銷對住院天數(shù)是否有限制？

答：住院天數(shù)是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情及醫(yī)院管理規(guī)定來確定的，醫(yī)保部門不干涉臨床診療行為，沒有相應規(guī)定。

5、是否可以將醫(yī)?？ń杞o他人享受醫(yī)保報銷待遇？

答：不可以。醫(yī)保電子憑證或者社?？?，只能本人就醫(yī)使用。拿別人的醫(yī)保電子憑證或者社?？?，去就醫(yī)報銷是欺詐騙保行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門可按當?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定進行處理。一般來說，將追回醫(yī)?；穑⒈Ｈ思{入失信人員黑名單，影響參保人下一步享受醫(yī)保待遇，情節(jié)嚴重的還將移交司法部門。

6、生育保險怎么報銷？

答：生育醫(yī)療費待遇主要包括住院分娩醫(yī)療費、產(chǎn)前檢查費、引（流）產(chǎn)醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費以及生育并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費。其中，產(chǎn)前檢查費、引（流）產(chǎn)醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費政策范圍內(nèi)費用按照職工住院政策報銷醫(yī)療費用，對因住院分娩以及生育并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，不分甲乙類統(tǒng)籌基金全額支付。參加生育保險的男職工，其配偶未享受生育醫(yī)療費待遇的，對因住院分娩發(fā)生以及生育并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，按照職工生育醫(yī)療費支付標準的50%享受生育醫(yī)療費待遇。

7、參保群眾生育三孩能否報銷？

答：根據(jù)《關(guān)于切實做好支持并完善生育保險政策的通知》（濱醫(yī)保發(fā)〔2021〕9 號）規(guī)定，一是將參保女職工生育三孩費用納入生育保險支付范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按規(guī)定及時、足額支付生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇。參加生育保險職工生育三孩申領(lǐng)生育津貼，因生育政策調(diào)整期間無法提供三孩《計劃生育服務手冊》的，實行容缺受理。二是將城鄉(xiāng)居民參保人員生育三孩納入居民醫(yī)保保障范圍。參加居民生育三孩的，按照現(xiàn)行居民醫(yī)保住院分娩定額3000元報銷政策執(zhí)行，其中在醫(yī)院報銷1500元，回當?shù)蒯t(yī)保局報銷剩余的1500元。三是切實做好新生兒落地參保工作。醫(yī)保經(jīng)辦和定點醫(yī)療機構(gòu)要強化新生兒參保服務，確保新生兒及時參加居民醫(yī)保，享受到基本醫(yī)療保險待遇。以上三條政策自 2021 年 5 月 31 日中央出臺《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決策》之日起開始執(zhí)行。

8、靈活就業(yè)參保人員生育醫(yī)療費能否報銷？

答：靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費享受和職工生育醫(yī)療費同等待遇，參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)女職工住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，政策范圍內(nèi)按照職工生育保險待遇不分甲乙類全額報銷。

9、工會互助醫(yī)療怎么報銷？

答：工會報銷政策是職工住院每年度前兩次報銷，職工慢病門診每次都報銷。

1. 職工住院

（納入統(tǒng)籌金額-起付線-所有統(tǒng)籌內(nèi)報銷支付金額（不包括醫(yī)療減免金額））×70%

2.職工慢病門診

（納入統(tǒng)籌金額-起付線-所有統(tǒng)籌內(nèi)報銷支付金額（不包括醫(yī)療減免金額））×50%

10、扶貧人員住院享受什么政策？

答：扶貧人員享受“先診療后付費”政策。

11、職工發(fā)生工傷出院時，醫(yī)療費用如何進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

答：出院時已出認定結(jié)論，被認定為工傷的，經(jīng)辦機構(gòu)確認后，發(fā)生的符合“三個目錄”的住院治療費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)記賬后次月與經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，屬個人負擔的費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)與用人單位或工傷職工結(jié)算；未認定為工傷的，由用人單位或工傷職工與醫(yī)院全額結(jié)算。

12、國產(chǎn)、進口醫(yī)用耗材怎么報銷？

答：醫(yī)用耗材醫(yī)保支付政策，不再區(qū)分國產(chǎn)和進口;根據(jù)醫(yī)用耗材實際價格確定醫(yī)保支付政策:1000元(含)職工、居民醫(yī)保個人首先自負比例為0%，全部納入統(tǒng)籌，按相應的醫(yī)保報銷比例政策支付;1000元以上的，職工醫(yī)保個人首先自負比例為20%、居民醫(yī)保個人首先自付比例30%，再按相應的醫(yī)保報銷政策支付。

13、居民醫(yī)保基金不予支付的情形有哪些？

（一）應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；

（二）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；

（四）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（五）其他不符合居民醫(yī)?；鹨?guī)定支付范圍的醫(yī)療費用。

門診慢性病類

1、慢性病提交認定申請后，何時可以辦理完畢，何時享受待遇?

答：對于符合鑒定標準的疾病病種，隨時申報、及時審核、辦結(jié)后可立即享受待遇（特殊情況除外）。

2、門診慢特病患者本地就醫(yī)購藥是否需要簽約定點機構(gòu)？

答：為方便門診慢特病患者就醫(yī)購藥，濱州市不再實行門診慢特病定點簽約，門診慢特病患者在全市任一門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)均可就醫(yī)購藥并享受報銷待遇。