濱社保發(fā)〔2017〕1號
關于做好大病保險特藥管理服務工作
有關問題的通知
各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構，各有關定點醫(yī)療機構、零售藥店：
按照《山東省人力資源和社會保障廳等6部門關于印發(fā)山東省職工大病保險實施方案的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕50號)和《山東省人力資源和社會保障廳、山東省財政廳關于完善居民大病保險政策有關問題的通知》(魯人社字〔2016〕412號)要求。現就我市2017年大病保險特藥管理服務工作有關問題通知如下：
一、特藥實行定點管理
特藥價格昂貴、治療精準性強、貯存配送條件要求高。為保障患者用藥安全，合理使用保險基金，切實發(fā)揮精準保障作用，按照省統(tǒng)一要求，特藥實行“三定”管理制度，即定點責任醫(yī)師、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店。
（一）定點責任醫(yī)師
特藥定點責任醫(yī)師負責為參?；颊呱暾?zhí)厮庒t(yī)保備案及提供治療各階段的醫(yī)療服務，包括疾病診斷、用藥申請、病情評估、開具處方、簽署轉診意見和隨診跟蹤等；負責為參?；颊卟∏榘l(fā)展后續(xù)用藥評估確認；協助參?；颊呦蛩幤菲髽I(yè)或慈善機構申請贈藥手續(xù)；負責對參?；颊叽蟛”ｋU特藥管理相關政策進行宣傳解釋等工作。
特藥定點責任醫(yī)師在接診過程中應認真核對參保患者身份，做到人、證、卡相符；須按藥品適應癥開具藥品，不能超范圍用藥；特藥使用單獨處方，并在病歷上全面真實記錄病情和開藥時間和劑量；特藥按常規(guī)用藥量原則上控制在30日內。
（二）定點醫(yī)療機構
1.特藥定點醫(yī)療機構的確定。按照“相對集中、便于管理、方便服務”的原則，首批特藥定點醫(yī)療機構從我市二、三級公立醫(yī)療機構中選取 (具體名單見附件1)。一個醫(yī)療年度內，患者可選擇1家特藥定點醫(yī)療機構購藥。
2.參保患者原則上應選擇其責任醫(yī)師所在單位為定點醫(yī)療機構。參保患者因病情需要轉診的，應持責任醫(yī)師意見提交申請，經審核同意后，方可轉入新定點醫(yī)療機構診療。
（三）特藥定點藥店
1.由市社保中心選取信譽良好、具備專業(yè)特藥服務能力、“冷鏈系統(tǒng)”等基礎設施完備、管理制度健全、具備特藥管理服務經驗的零售藥店作為特藥定點藥店；
2.特藥定點藥店要建立和完善藥品供應管理制度，設置特藥服務崗位，明確崗位職責，規(guī)范運作流程，做好特藥配送、貯存、銷售等全過程管理。定點藥店銷售特藥，要查驗患者病歷，留存責任醫(yī)師處方；
3.參?；颊哂盟幈仨殤{責任醫(yī)師開具的處方和病歷，同時持社?？ɑ蚱渌行矸葑C件到定點藥店購藥。確因特殊原因本人無法取藥的，須由代理人提供患者和代理人的身份證原件，定點藥店應做好相應信息登記。
二、特藥待遇審核流程
1.需使用特藥治療的參?；颊撸谪熑吾t(yī)師(后續(xù)評估和處方開具須為同一責任醫(yī)師)指導下填寫《山東省大病保險特藥使用申請及評估表》(以下簡稱“《申請表》”，見附件2)個人填寫部分；
2.責任醫(yī)師根據病情填寫《申請表》定點醫(yī)療機構填寫部分；
3.患者持《申請表》、身份證及社會保障卡復印件，新確診患者還需提供基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結等材料，到承辦的商業(yè)保險公司審核通過后，原則上可以享受1年的特藥待遇，期滿后仍需繼續(xù)享受特藥待遇的，須重新確認。
4.參?；颊邞{《申請表》及責任醫(yī)師處方購藥。特藥處方一式兩份(可手寫)，一份作為報銷憑證附件，一份由特藥定點醫(yī)療機構留存。特藥一次調配劑量控制在30日用量內。參?；颊卟荒芡瑫r享受2種及以上相同適應癥的特藥。
5.大病保險特藥結算。特藥價格按全省談判確定的醫(yī)保談判價格結算，定點醫(yī)藥機構要將醫(yī)保談判價作為藥品銷售的最終價格。
（1）本市定點醫(yī)院住院。參保人員發(fā)生的大病保險特藥費用，實時聯網結算，由定點醫(yī)院先行墊付應由大病保險補償的費用，按月與承辦商業(yè)保險公司結算；
（2）異地醫(yī)院住院或外購藥品。異地發(fā)生的大病保險特藥費用，參保人員持就診病歷、費用明細、發(fā)票原件（或醫(yī)保結算單）到承辦商業(yè)保險公司理賠；
各相關單位在經辦工作中，應實行信息化服務管理，依托醫(yī)保核心平臺對參保人提供“一站式”結算服務。
附件1：濱州市首批大病保險特藥定點醫(yī)療機構名單
附件2：濱州市大病保險特藥使用申請及評估表
濱州市社會保險服務中心
2017年2月15日
附件1
濱州市首批大病保險特藥
定點醫(yī)療機構名單
1、濱州市人民醫(yī)院
2、濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院
3、濱州市中心醫(yī)院
4、濱州市中醫(yī)醫(yī)院
5、沾化區(qū)人民醫(yī)院
6、無棣縣人民醫(yī)院
7、陽信縣人民醫(yī)院
8、博興縣人民醫(yī)院
9、鄒平縣人民醫(yī)院
10、濱城區(qū)市立醫(yī)院
附件2：
濱州市大病保險特藥使用申請及評估表
姓 名 |
| 性別 |
| 年齡 |
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社會保障卡號 |
| 身份證號 |
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人員類別 | 職工醫(yī)保□ 居民醫(yī)?！?/span> 其他□ |
參保屬地 |
| 工作單位 |
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申請?zhí)厮幟Q （商品名） |
| 聯系電話 |
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特藥定點醫(yī)院 |
| 特藥定點藥店 |
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申請人簽字（患者本人或監(jiān)護人）： 申請日期： 年 月 日 |
以上內容由患者本人或監(jiān)護人填寫 |
疾病診斷 |
| 確診時間 | 年 月 日 |
特藥名稱 （商品名） |
| 特藥使用 起始時間 | 年 月 日 |
特藥定點醫(yī)療機構意見 |
治療方案：
特藥用法用量：
責任醫(yī)師簽字（章）： 醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章： 年 月 日 |
商業(yè)保險公司審核意見 |
經辦人： 審核人： 保險公司蓋章：
年 月 日 |
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注：1.本表一式三份，參?；颊?、醫(yī)藥機構、商業(yè)保險公司各一份。
2.需提供的材料：身份證復印件、疾病證明書原件、相關醫(yī)療文書（基因檢測（必要時）、病理診斷、影像報告、門診病歷、出院小結）等材料。
3.本表私自涂改或復印無效。
