濱社保發(fā)〔2017〕1號(hào)

關(guān)于做好大病保險(xiǎn)特藥管理服務(wù)工作

有關(guān)問(wèn)題的通知

各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店：

按照《山東省人力資源和社會(huì)保障廳等6部門關(guān)于印發(fā)山東省職工大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕50號(hào))和《山東省人力資源和社會(huì)保障廳、山東省財(cái)政廳關(guān)于完善居民大病保險(xiǎn)政策有關(guān)問(wèn)題的通知》(魯人社字〔2016〕412號(hào))要求?，F(xiàn)就我市2017年大病保險(xiǎn)特藥管理服務(wù)工作有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、特藥實(shí)行定點(diǎn)管理

特藥價(jià)格昂貴、治療精準(zhǔn)性強(qiáng)、貯存配送條件要求高。為保障患者用藥安全，合理使用保險(xiǎn)基金，切實(shí)發(fā)揮精準(zhǔn)保障作用，按照省統(tǒng)一要求，特藥實(shí)行“三定”管理制度，即定點(diǎn)責(zé)任醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。

（一）定點(diǎn)責(zé)任醫(yī)師

特藥定點(diǎn)責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)為參?；颊呱暾?qǐng)?zhí)厮庒t(yī)保備案及提供治療各階段的醫(yī)療服務(wù)，包括疾病診斷、用藥申請(qǐng)、病情評(píng)估、開具處方、簽署轉(zhuǎn)診意見和隨診跟蹤等；負(fù)責(zé)為參保患者病情發(fā)展后續(xù)用藥評(píng)估確認(rèn)；協(xié)助參?；颊呦蛩幤菲髽I(yè)或慈善機(jī)構(gòu)申請(qǐng)贈(zèng)藥手續(xù)；負(fù)責(zé)對(duì)參?；颊叽蟛”ｋU(xiǎn)特藥管理相關(guān)政策進(jìn)行宣傳解釋等工作。

特藥定點(diǎn)責(zé)任醫(yī)師在接診過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參?；颊呱矸?，做到人、證、卡相符；須按藥品適應(yīng)癥開具藥品，不能超范圍用藥；特藥使用單獨(dú)處方，并在病歷上全面真實(shí)記錄病情和開藥時(shí)間和劑量；特藥按常規(guī)用藥量原則上控制在30日內(nèi)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定。按照“相對(duì)集中、便于管理、方便服務(wù)”的原則，首批特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從我市二、三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取 (具體名單見附件1)。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，患者可選擇1家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥。

2.參保患者原則上應(yīng)選擇其責(zé)任醫(yī)師所在單位為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)診的，應(yīng)持責(zé)任醫(yī)師意見提交申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后，方可轉(zhuǎn)入新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。

（三）特藥定點(diǎn)藥店

1.由市社保中心選取信譽(yù)良好、具備專業(yè)特藥服務(wù)能力、“冷鏈系統(tǒng)”等基礎(chǔ)設(shè)施完備、管理制度健全、具備特藥管理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的零售藥店作為特藥定點(diǎn)藥店；

2.特藥定點(diǎn)藥店要建立和完善藥品供應(yīng)管理制度，設(shè)置特藥服務(wù)崗位，明確崗位職責(zé)，規(guī)范運(yùn)作流程，做好特藥配送、貯存、銷售等全過(guò)程管理。定點(diǎn)藥店銷售特藥，要查驗(yàn)患者病歷，留存責(zé)任醫(yī)師處方；

3.參?；颊哂盟幈仨殤{責(zé)任醫(yī)師開具的處方和病歷，同時(shí)持社?？ɑ蚱渌行矸葑C件到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。確因特殊原因本人無(wú)法取藥的，須由代理人提供患者和代理人的身份證原件，定點(diǎn)藥店應(yīng)做好相應(yīng)信息登記。

二、特藥待遇審核流程

1.需使用特藥治療的參保患者，在責(zé)任醫(yī)師(后續(xù)評(píng)估和處方開具須為同一責(zé)任醫(yī)師)指導(dǎo)下填寫《山東省大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)及評(píng)估表》(以下簡(jiǎn)稱“《申請(qǐng)表》”，見附件2)個(gè)人填寫部分；

2.責(zé)任醫(yī)師根據(jù)病情填寫《申請(qǐng)表》定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫部分；

3.患者持《申請(qǐng)表》、身份證及社會(huì)保障卡復(fù)印件，新確診患者還需提供基因檢測(cè)報(bào)告、病理診斷、影像報(bào)告、免疫組化報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié)等材料，到承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司審核通過(guò)后，原則上可以享受1年的特藥待遇，期滿后仍需繼續(xù)享受特藥待遇的，須重新確認(rèn)。

4.參?；颊邞{《申請(qǐng)表》及責(zé)任醫(yī)師處方購(gòu)藥。特藥處方一式兩份(可手寫)，一份作為報(bào)銷憑證附件，一份由特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存。特藥一次調(diào)配劑量控制在30日用量?jī)?nèi)。參?；颊卟荒芡瑫r(shí)享受2種及以上相同適應(yīng)癥的特藥。

5.大病保險(xiǎn)特藥結(jié)算。特藥價(jià)格按全省談判確定的醫(yī)保談判價(jià)格結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要將醫(yī)保談判價(jià)作為藥品銷售的最終價(jià)格。

（1）本市定點(diǎn)醫(yī)院住院。參保人員發(fā)生的大病保險(xiǎn)特藥費(fèi)用，實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，由定點(diǎn)醫(yī)院先行墊付應(yīng)由大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，按月與承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算；

（2）異地醫(yī)院住院或外購(gòu)藥品。異地發(fā)生的大病保險(xiǎn)特藥費(fèi)用，參保人員持就診病歷、費(fèi)用明細(xì)、發(fā)票原件（或醫(yī)保結(jié)算單）到承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠；

各相關(guān)單位在經(jīng)辦工作中，應(yīng)實(shí)行信息化服務(wù)管理，依托醫(yī)保核心平臺(tái)對(duì)參保人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

附件1：濱州市首批大病保險(xiǎn)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

附件2：濱州市大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)及評(píng)估表

濱州市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心

2017年2月15日

附件1

濱州市首批大病保險(xiǎn)特藥

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

1、濱州市人民醫(yī)院

2、濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

3、濱州市中心醫(yī)院

4、濱州市中醫(yī)醫(yī)院

5、沾化區(qū)人民醫(yī)院

6、無(wú)棣縣人民醫(yī)院

7、陽(yáng)信縣人民醫(yī)院

8、博興縣人民醫(yī)院

9、鄒平縣人民醫(yī)院

10、濱城區(qū)市立醫(yī)院

附件2：

濱州市大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)及評(píng)估表

注：1.本表一式三份，參?；颊摺⑨t(yī)藥機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司各一份。

2.需提供的材料：身份證復(fù)印件、疾病證明書原件、相關(guān)醫(yī)療文書（基因檢測(cè)（必要時(shí)）、病理診斷、影像報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié)）等材料。

3.本表私自涂改或復(fù)印無(wú)效。